総論

1　目　的

　本邦において大腸癌の罹患者数は増加の一途をたどっており，最も身近ながんの一つとして社会的関心が高い。大部分の大腸癌は生活習慣，環境因子，加齢などの影響により，大腸粘膜や腺腫に遺伝子バリアントが蓄積して発生すると考えられている（散発性大腸癌）。全大腸癌の20～30％は血縁者に多発（家族集積性）することから家族性大腸癌と呼称されることもある。家族集積性の有無にかかわらず，大腸癌のおよそ5％未満では原因遺伝子が明らかにされており，遺伝性大腸癌と総称される。遺伝性大腸癌は，若年発症，同時性・異時性発がん，他臓器の重複がんを合併しやすい等の傾向があり，散発性大腸癌とは異なる対応が必要である。しかしながら，遺伝性大腸癌に対する一般臨床家の認知度は必ずしも高くない。

　遺伝性大腸癌の代表的疾患として家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis：FAP）とリンチ症候群が挙げられる。家族性大腸腺腫症は大腸の腺腫性ポリポーシスを特徴とするため診断される機会が多いが，近年，APC以外にも複数の遺伝子が大腸腺腫性ポリポーシスの原因となることが同定されている。一方，リンチ症候群は遺伝性大腸癌のなかでは最も頻度が高い疾患であるが，比較的臨床的特徴に乏しいことから日常診療で見逃されている可能性が高い。しかし，リンチ症候群の診断の補助だけでなく，固形癌の抗悪性腫瘍剤による治療法の選択を目的とする場合にマイクロサテライト不安定性（MSI）検査やミスマッチ修復蛋白質の免疫組織化学（MMR-IHC）検査が相次いで保険適用となったことで，リンチ症候群が疑われる患者が増加している。

　このような状況のなかで，「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2024年版」（以下，本ガイドライン）は，下記の4項目を目的として作成された。

（1）	遺伝性大腸癌の疾患概念について理解を深めること
（2）	遺伝性大腸癌の診断とサーベイランスを含む治療方針を示すこと
（3）	遺伝性疾患という特殊性に起因する患者および家族（血縁者）の心理社会的負担への配慮と支援の重要性を示すこと
（4）	一般に公開し，医療者と患者の相互理解を深めること

　なお，リンチ症候群については，発生する腫瘍の多様性からは「遺伝性大腸癌診療ガイドライン」としてまとめることは最も適切な形式ではないとも考えられる。この点に関しては，本ガイドライン作成の現在までの経緯もあり，今後の検討・改訂に委ねることとする。

2　使用法

　本ガイドラインは，臨床現場において遺伝性大腸癌の診療を実践する際のツールとして利用することができる。具体的には，個々の患者の診断・治療およびサーベイランス，あるいは患者および家族に対するインフォームド・コンセントの場で利用できる。本ガイドラインの記載内容については大腸癌研究会が責任を負うものとするが，個々の診療結果についての責任は直接の診療担当者に帰属すべきもので，大腸癌研究会および本ガイドライン委員会は責任を負わない。

3　作成の原則

　本診療ガイドラインは，遺伝性大腸癌の診断，治療，サーベイランス等を含めた診療方針の理解を助けるために，各診療方針の根拠を示すが，各治療法の技術的問題には立ち入らない。また，本ガイドラインの作成においては科学的根拠に基づく医療（evidence-based medicine：EBM）の概念に則した作成法を採用するように努めた。しかし，遺伝性大腸癌は頻度が低く，高いエビデンスレベルの研究を構築することは容易ではない。このように十分なエビデンスが存在しない領域についても，文献で得られた情報をもとに，本邦の医療保険制度や臨床現場の実情にも配慮し，作成委員のコンセンサスに基づいて作成された。また，遺伝性大腸癌の特殊性を考慮し，一般社団法人日本遺伝性腫瘍学会ならびに患者・家族の会からも作成委員が加わった。作成委員の構成としては，内科学，外科学，婦人科学，小児科学，病理学，分子遺伝学，臨床遺伝医学，遺伝カウンセリング，看護の専門家のほかに，患者・家族の会の代表も加わった。

4　本診療ガイドラインのトピック

　国内における遺伝性大腸癌（家族性大腸腺腫症とリンチ症候群）の診断，治療，サーベイランスおよび遺伝カウンセリング

5　本診療ガイドラインがカバーする視点

　本診療ガイドラインは，individual perspective（個人視点）で作成する。

6　想定される利用者，利用施設

　本診療ガイドラインは，国内の病院・診療所・検診施設において，遺伝性大腸癌（家族性大腸腺腫症とリンチ症候群）および関連する疾患の診療に従事する医師，看護師，遺伝カウンセラー，遺伝医学専門家を対象とする。

7　改訂の経緯と既存の診療ガイドラインとの関係

　本診療ガイドラインは，遺伝性大腸癌診療ガイドライン（2020年版）の改訂版である。大腸癌研究会の遺伝性大腸癌委員会の前身である家族性大腸癌委員会のプロジェクトとして「遺伝性大腸癌診療ガイドライン」の作成が計画され，2012年7月に「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2012年版」が刊行された。その後，遺伝性大腸癌に関する多くの新知見や海外診療ガイドラインの公表，本邦では専門施設を中心とした遺伝子診療部等の設置，遺伝性腫瘍への社会の関心の高まり，がんゲノム医療の臨床実装や免疫チェックポイント阻害薬の承認などの医療環境の変化に対応するために，2016年11月に「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2016年版」，2020年7月に「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2020年版」と2回の改訂作業を行ってきた。

　しかし，その後も遺伝性大腸癌に関する新知見が数多く報告され，特に本邦の研究者が実施したエビデンスレベルの高い多施設共同研究の成果報告や国際共同研究による大規模な報告も増えてきたことを踏まえて，2022年4月に「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2020年版」の改訂作業が開始された。多くの会議を経て改訂版の原案が作成され，2024年1月の第100回大腸癌研究会学術集会で公聴会を開催し，その後大腸癌研究会のホームページでパブリックコメントを募集し，広く意見を求めた。それらを参考に修正を加え，評価委員会に提出した。評価委員会の意見を参考にさらに修正を加え2024年7月に「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2024年版」（本ガイドライン）を刊行するに至った。

　海外では以下の学術団体から診療ガイドラインが刊行されているが，いずれも発がんリスクの異なることが報告されている国・地域のものであり，本邦とは保険制度も異なる。

1. NCCN（National Comprehensive Cancer Network）
2. ACG（American College of Gastroenterology）
3. ASGE（American Society of Gastrointestinal Endoscopy）
4. British Society of Gastroenterology（BSG）／Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland（ACPGBI）／United Kingdom Cancer Genetics Group（UKCGG）
5. EHTG（European Hereditary Tumour Group, formerly the Mallorca group）
6. ESPGHAN（European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Center
7. NICE（National Institute of Health and Care Excellence）
8. US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer

　なお，本ガイドラインは，原則として4年を目途に，大腸癌研究会の大腸癌ガイドライン委員会および遺伝性大腸癌委員会を中心組織とし，一般社団法人日本遺伝性腫瘍学会の協力を得て改訂を行う。ただし，診療方針に重大な影響を及ぼす新知見が確認された場合には，改訂に先んじて速報を出すなどの対応を考慮する。

8　本診療ガイドラインがカバーする範囲（対象者）

　本診療ガイドラインがカバーするのは，家族性大腸腺腫症とリンチ症候群，ならびにそれらに関連する遺伝性大腸癌の患者や家族，血縁者である。なお，散発性（非遺伝性）大腸癌，過誤腫性ポリポーシス（Peutz-Jeghers症候群，若年性ポリポーシス症候群，Cowden症候群/PTEN過誤腫症候群），鋸歯状ポリポーシス症候群は除外する。

9　重要臨床課題の抽出

　家族性大腸腺腫症およびリンチ症候群について診療アルゴリズムを作成し，基本的特徴を整理したうえで，議論の余地のある課題を重要臨床課題として抽出し，clinical question（CQ）に取り上げた。その後，CQ構成要素（P：Patients（介入を受ける対象），I：Intervention（推奨するかどうか検討する介入），C：Comparisons（Iと比較したい介入），O：Outcome（アウトカム））を決定した。CQごとに複数のアウトカムを設定し，「益」または「害」を明確にしたうえで重要度を10点満点で評価し，アウトカムの採否を決定した。

アルゴリズム1

アルゴリズム2

アルゴリズム3

アルゴリズム4

アルゴリズム5

アルゴリズム6

アルゴリズム7

10 エビデンスの収集（文献検索）

　CQ作成のためのエビデンスの収集は，2022年9月にPubMedと医学中央雑誌Web版，Cochrane Libraryを用いて文献検索を実施した。家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis）はPubMedに8,333件，医学中央雑誌Web版352件，Cochran Library 46件，リンチ症候群（Lynch syndrome or hereditary non-polyposis colorectal cancer）はPubMedに6,718件，医学中央雑誌Web版46件，Cochran Library 34件登録されていたが，CQごとに検索式を作成した結果，家族性大腸腺腫症についてはPubMed 415件，医学中央雑誌Web版337件，Cochran Library 76件，リンチ症候群についてはPubMed 423件，医学中央雑誌Web版104件，Cochran Library 124件の抄録付き文献リストを作成した（付録Ⅰ：文献検索式）。

11 一次スクリーニング

　CQごとに担当委員1名とシステマティックレビュー（systematic review：SR）委員2名を配置した。最初に，SR委員が独立して前述の文献検索により抽出した文献について，タイトル，抄録（アブストラクト）からCQに沿わない文献を削除し，二次スクリーニング用のデータセットを作成した。なお，抄録だけでは判断できない文献も二次スクリーニング用のデータセットに含めた。

　網羅的な文献検索に基づくSRや診療ガイドライン，メタアナリシスなどエビデンスレベルの高い文献があれば，それらの採用を優先し，前述の文献で採用されている論文を一次スクリーニングで不採用とすることを可能とした。不採用の理由にその旨を記載する。遺伝性大腸癌は稀な疾患であるため，症例数の少ないcase reportや専門家が記載したレビューにしか記載されてないことがあり，この場合にはエビデンスレベルが低くても二次スクリーニングに残した。

12 二次スクリーニング

　SR委員2名が独立してフルテキストを精読し，二次スクリーニングを行った。一次スクリーニングで採用された論文からアウトカムを抽出し，二次スクリーニング構造化抄録を作成した。必要なアウトカムはCQ作成時のPICOのアウトカムを基本とした。SR委員2名が作成した構造化抄録の結果を照合し，2名の意見が異なる場合は第3者の意見として担当委員を加えて，採用論文を決定した。不採用と判断した論文に関しては理由を記載した。なお，フルテキストを読む過程で遭遇した重要な論文や国内外の診療ガイドライン，2022年9月以降に出版された論文もハンドサーチで追加した。

13 エビデンスの評価

　二次スクリーニング構造化抄録にまとめられた文献集合を，アウトカム毎，研究デザインごとに並べ替え，エビデンス総体の評価の準備をし，その後，個々の論文について，研究デザイン毎にバイアスリスク，非直接性，非違完成，不精確，出版バイアスなどを評価した（表1）。
エビデンスレベルの決定に際しては，「大腸癌治療ガイドライン医師用2022年版」^1）と同様に，GRADE（The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）システム^2）に従って文献レベル・エビデンス総体を評価し，最終的にCQのエビデンスレベルを決定した。すなわちエビデンスレベルは，「A：効果の推定値に強く確信がある」，「B：効果の推定値に中程度の確信がある」，「C：効果の推定値に対する確信は限定的である」，「D：効果の推定値がほとんど確信できない」の4段階で記載した（表2）。

14 推奨の強さ

　上記の作業によって得られたアウトカムとエビデンスレベルをもとに推奨文案を作成し，ガイドライン作成委員によるコンセンサス会議において推奨文案を評価し，推奨の強さを決定した。CQ推奨文においては決定した推奨を直截に表現し，多様な表現を排除した。

　遺伝性大腸癌は化学予防を除いてエビデンスレベルの高いデータは少ない領域である。そのため，推奨の強さの決定に際しては国内外のガイドラインの記載を参考とした。また，推奨の強さの決定に際し，保険適用の有無は考慮に入れなかった。

　推奨の強さは，推奨文案について，①エビデンスの確かさ，②患者の嗜好，③益と害，④コストの4項目に分けて評価し，GRADE Grid法^2）に準じた投票により決定した（表3）。

［投票方法］

1. 下記の5つの選択肢から1つを選び投票
   1. 「行うことを強く推奨する」
   2. 「行うことを弱く推奨する」
   3. 「行わないことを弱く推奨する」
   4. 「行わないことを強く推奨する」
   5. 「推奨なし（推奨度がつけられない）」
2. 1回目の投票で，①～⑤のいずれかに，全体の70％以上の投票が一致すれば，そのまま決定した。
   この条件に該当しない場合，
   • ①＋②が50％を超え，③＋④が20％を超えていない場合，「行うことを弱く推奨する」
   • ③＋④が50％を超え，①＋②が20％を超えていない場合，「行わないことを弱く推奨する」，に決定した。
3. 1回目の投票では2の条件をいずれも満たさなかった場合には，「合意に至らなかった」として，投票結果を開示しつつ日本の医療状況を加味した再協議を行い，再投票を行った。
4. 2回目の投票でも合意に至らなかった場合には，「推奨なし」とした。
   なお，患者・家族の会の代表にはCQ投票に先立ち平易な言葉で解説を行い，会議のなかでも自由に意見を述べたうえで，自身が関連する遺伝性大腸癌のCQの投票にも参加した。

15 解説文の記載

　CQ解説文に用いる表現は，明瞭で，あいまいでないように努め，理解しやすく過不足のない長さであることを重視した。多数の臨床試験に言及する場合には，研究結果に関する具体的な数値等の記載は適宜簡略化した。推奨を決定する根拠となる研究デザインについては，メタアナリシス，ランダム化比較試験，観察研究など，可能な限り明記した。

16 各論の記載

　重要臨床課題の抽出に際し，既に確立されている診療については，Ⅰ．遺伝性大腸癌の概要，Ⅱ．家族性大腸腺腫症，Ⅲ．リンチ症候群としてそれぞれの各論に記載することとしたが，文献検索を行っても十分なデータが得られない課題もそれぞれの各論に記載した。その結果，2020年版では22あったCQ（家族性大腸腺腫症：10，リンチ症候群：12）が，本診療ガイドラインでは10（家族性大腸腺腫症：5，リンチ症候群：5）となったが，本改訂で削除したCQの内容は各論に記載した。

　各論においては，疾患の概要，診断，治療，サーベイランスについて，フローチャートや図表を多用しつつ記載した。遺伝性大腸癌の特殊性から，疾患の特徴や用語の正しい理解を深めるために，サイドメモのなかでわかりやすい解説を付加することに努めた。

　なお，患者・家族の会からの意見を参考に，情報を収集し追記した（サイドメモⅠ-3：サーベイランス上の注意）。

17 付録

　文献検索式，FAPと鑑別を要する稀な腺腫性ポリポーシス，家系図の記載法，ゲノムバリアントの記載法，および遺伝性大腸癌に関連する情報を付録として掲載した。

18 公開

　本診療ガイドラインが日本全国の診療現場で広く利用されるために，小冊子として出版し，大腸癌研究会などのホームページでも公開する。

19 資金

　本診療ガイドラインの作成に要した資金は大腸癌研究会の支援によるものであり，その他の組織や企業からの支援は一切受けていない。

20 利益相反

　遺伝性大腸癌診療ガイドライン作成委員ならびに評価委員の自己申告により利益相反（conflict of interest：COI）の状況を確認した結果，申告された企業は下記の如くである。

　アストラゼネカ株式会社，エーザイ株式会社，オリンパス株式会社，旭化成ファーマ株式会社，武田薬品工業株式会社，持田製薬株式会社，富士製薬工業株式会社，大鵬薬品工業株式会社，中外製薬株式会社，株式会社アミノアップ　CQ全てにおいて，議長（委員長）を除く全員が投票した。ただし，経済的COIについて申告を行い，COIのある委員は当該CQの投票を棄権した。CQに対する学術的COIを有する委員はいなかった。

文献

1. 大腸癌研究会編: 大腸癌治療ガイドライン医師用2022年版．金原出版，東京，2022
2. Jaeschke R, Guyatt GH, Dellinger P, et al.: Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ 2008; 337: a744［PMID: 18669566］

21 ガイドライン委員会

遺伝性大腸癌診療ガイドライン作成委員会

委員長
田中屋宏爾	国立病院機構岩国医療センター外科
編集責任者
山 口 達 郎	がん・感染症センター都立駒込病院遺伝子診療科
家族性大腸腺腫症責任者
平 田 敬 治	産業医科大学第1外科
リンチ症候群責任者
山 田 真 善	国立がん研究センター中央病院内視鏡科
委員（五十音順）
秋 山 泰 樹	産業医科大学第1外科〔外科〕
石 丸 　 啓	愛媛大学地域低侵襲消化器医療学〔消化器外科〕
岡 本 耕 一	徳島大学病院消化器内科〔消化器内科〕
川 崎 優 子	兵庫県立大学看護学部〔看護〕
隈 元 謙 介	香川大学医学部ゲノム医科学・遺伝医学〔がんゲノム・外科〕
小 峰 啓 吾	東北大学病院腫瘍内科〔腫瘍内科・化学療法〕
坂 元 　 慧	東京大学医学部附属病院大腸・肛門外科〔大腸外科〕
重 安 邦 俊	岡山大学消化器外科学〔消化器外科〕
柴 田 良 子	ひまわりの会代表〔リンチ症候群　患者家族会〕
嶋 本 有 策	神戸大学大学院医学研究科内科学講座消化器内科学分野〔消化器内科〕
下 平 秀 樹	東北医科薬科大学医学部腫瘍内科学〔腫瘍内科・化学療法〕
関 根 茂 樹	慶應義塾大学医学部病理学〔病理〕
髙 雄 暁 成	がん・感染症センター都立駒込病院消化器内科〔消化器内科〕
髙 雄 美 里	がん・感染症センター都立駒込病院外科〔外科〕
高見澤康之	国立がん研究センター中央病院大腸外科〔大腸外科〕
竹 内 洋 司	群馬大学医学部附属病院光学医療診療部〔消化管内科〕
田 辺 記 子	埼玉医科大学総合医療センターゲノム診療科〔遺伝カウンセリング〕
谷 口 文 崇	国立病院機構岩国医療センター外科〔外科〕
千 野 晶 子	がん研有明病院下部消化管内科〔消化管内科〕
張 　 萌 琳	東京医科大学消化器内視鏡学〔遺伝子診断〕
土 井 　 悟	ハーモニー・ライン代表〔家族性大腸ポリポーシス患者と家族の会〕
中 島 　 健	大阪国際がんセンター遺伝子診療部遺伝性腫瘍診療科〔医療倫理〕
中 守 咲 子	がん・感染症センター都立駒込病院外科〔外科〕
中 山 佳 子	信州大学医学部保健学科〔小児科〕
長 嵜 寿 矢	埼玉県立がんセンター消化器外科〔大腸外科〕
蓮 見 壽 史	横浜市立大学泌尿器科学〔泌尿器科〕
阪 埜 浩 司	広島大学病院周産母子センター〔婦人科〕
檜 井 孝 夫	広島大学病院ゲノム医療センター・遺伝子診療科〔がんゲノム〕
藤 吉 健 司	久留米大学外科学〔外科〕
堀 松 高 博	京都大学医学部附属病院先端医療研究開発機構〔腫瘍内科〕
増 田 健 太	慶應義塾大学医学部産婦人科〔婦人科〕
三 口 真 司	県立広島病院消化器・乳腺・移植外科〔外科〕
水 内 祐 介	九州大学臨床・腫瘍外科〔外科〕
宮 倉 安 幸	自治医科大学附属さいたま医療センター一般・消化器外科〔遺伝子診断・外科〕
武 藤 倫 弘	京都府立医科大学大学院分子標的予防医学〔予防医学〕
吉 岡 貴 裕	高知医療センター消化器外科・一般外科〔外科〕
アドバイザー
杉 原 健 一	東京医科歯科大学〔外科〕
冨 田 尚 裕	市立豊中病院がん診療部・外科〔外科〕
石 田 秀 行	埼玉医科大学総合医療センター消化管・一般外科〔外科〕

ガイドライン評価委員会

委員長
板 橋 道 朗	埼玉県済生会加須病院　病院長〔外科〕
委員（五十音順）
坂巻顕太郎	順天堂大学健康データサイエンス学部〔統計〕
坂 本 一 博	順天堂大学医学部消化器外科学講座下部消化管外科〔外科〕
田 中 信 治	JA尾道総合病院　病院長〔内視鏡〕

協力学会

一般社団法人日本遺伝性腫瘍学会（理事長　石田秀行）