総論

 1　目　的

　本邦において大腸癌の罹患者数は増加の一途をたどっており，最も身近ながんの一つとして社会的関心が高い。大部分の大腸癌は生活習慣，環境因子，加齢などの影響により，大腸粘膜や腺腫に遺伝子バリアントが蓄積して発生すると考えられている（散発性大腸癌）。全大腸癌の20～30％は血縁者に多発（家族集積性）することから家族性大腸癌と呼称されることもある。家族集積性の有無にかかわらず，大腸癌のおよそ5％未満では原因遺伝子が明らかにされており，遺伝性大腸癌と総称される。遺伝性大腸癌は，若年発症，同時性・異時性発がん，他臓器の重複がんを合併しやすい等の傾向があり，散発性大腸癌とは異なる対応が必要である。しかしながら，遺伝性大腸癌に対する一般臨床家の認知度は必ずしも高くない。
　遺伝性大腸癌の代表的疾患として家族性大腸腺腫症（familial adenomatous polyposis：FAP）とリンチ症候群が挙げられる。家族性大腸腺腫症は大腸粘膜に通常100個以上の腺腫が発生するため，診断される機会が多い。一方，リンチ症候群は遺伝性大腸癌のなかでは最も頻度が高い疾患であるが，比較的臨床的特徴に乏しく，日常診療で見逃されている可能性が高い。また，リンチ症候群はかつて遺伝性非ポリポーシス大腸癌（hereditary non-polyposis colorectal cancer：HNPCC）とも呼称され，その疾患概念や診断基準は研究の歴史とともに変遷を遂げており，臨床現場において混乱を招いている可能性がある。
　このような状況のなかで，「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2020年版」（以下，本ガイドライン）は，下記の4項目を目的として作成された。

（1）	遺伝性大腸癌の疾患概念について理解を深めること
（2）	遺伝性大腸癌の診断とサーベイランスを含む治療方針を示すこと
（3）	遺伝性疾患という特殊性に起因する患者および家族（血縁者）の心理社会的負担への配慮と支援の重要性を示すこと
（4）	一般に公開し，医療者と患者の相互理解を深めること

　尚，リンチ症候群については，発生する腫瘍の多様性からは「遺伝性大腸癌診療ガイドライン」としてまとめることは最も適切な形式ではないとも考えられる。この点に関しては，本ガイドライン作成の現在までの経緯もあり，今後の検討・改訂に委ねることとする。

 2　使用法

　本ガイドラインは，臨床現場において遺伝性大腸癌の診療を実践する際のツールとして利用することができる。具体的には，個々の患者の診断・治療およびサーベイランス，あるいは患者および家族に対するインフォームド・コンセントの場で利用できる。本ガイドラインの記載内容については大腸癌研究会が責任を負うものとするが，個々の診療結果についての責任は直接の診療担当者に帰属すべきもので，大腸癌研究会および本ガイドライン委員会は責任を負わない。

 3　対　象

　家族性大腸腺腫症とリンチ症候群および関連する疾患の診療に従事する医師および医療関係者を対象とする。

 4　作成法

1）作成の経緯

　大腸癌研究会の家族性大腸癌委員会のプロジェクトとして「遺伝性大腸癌診療ガイドライン」の作成が計画され，2012年7月に「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2012年版」が刊行された。その後，特にリンチ症候群に関し，海外から多くの新知見や診療ガイドラインが公表された。また，家族性大腸癌委員会では大腸癌研究会のプロジェクト研究として行われた「家族性大腸腺腫症に関する後方視的多施設共同研究」や「HNPCCの登録と遺伝子解析（第2次研究）」のデータ解析が行われ，新知見を得ることができた。このような状況のなかで，わが国では専門施設を中心とした遺伝子診療部等の設置とともに遺伝性腫瘍への社会の関心が高まっている。以上の点を踏まえ，2016年11月に「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2016年版」を刊行するに至った。その後，がんゲノム医療の臨床実装や免疫チェックポイント阻害薬の承認などの医療環境の変化を踏まえ，2019年1月に「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2016年版」の改訂作業が開始された。多くの会議を経て改訂版の原案が作成され，2020年1月の第92回大腸癌研究会で公聴会を開催し，その後大腸癌研究会のホームページでパブリックコメントを募集し，広く意見を求めた。それらを参考に修正を加え，評価委員会に提出した。評価委員会の意見を参考にさらに修正を加え2020年7月に「遺伝性大腸癌診療ガイドライン2020年版」（本ガイドライン）を刊行するに至った。
　本ガイドラインの作成においては科学的根拠に基づく医療（evidence-based medicine：EBM）の概念に則した作成法を採用するように努めた。しかし，遺伝性大腸癌は頻度が低く，高いエビデンスレベルの研究を構築することは容易ではない。このように十分なエビデンスが存在しない領域についても，文献で得られた情報をもとに，わが国の医療保険制度や臨床現場の実情にも配慮し，作成委員のコンセンサスに基づいて作成された。また，遺伝性大腸癌の特殊性を考慮し，日本遺伝性腫瘍学会ならびに患者・家族の会からも作成委員が加わった。作成委員の構成としては，内科，外科，婦人科，小児科，病理，遺伝子診断，遺伝カウンセリング，看護の専門家のほかに，患者・家族の会の代表も加わった。

2）作成の原則

　本ガイドラインは，遺伝性大腸癌の診断，治療，サーベイランス等を含めた診療方針の理解を助けるために，各診療方針の根拠を示すが，各治療法の技術的問題には立ち入らない。

3）記載方法

　まず遺伝性大腸癌の概要と診療に関し，解説した。ついで遺伝性大腸癌のなかで頻度が高い家族性大腸腺腫症とリンチ症候群を取り上げた。これらの疾患の概要，診断，治療，サーベイランスについて，フローチャートや図表を多用しつつ記載した。遺伝性大腸癌の特殊性から，疾患の特徴や用語の正しい理解を深めるために，サイドメモのなかでわかりやすい解説を付加することに努めた。また，ガイドライン作成委員の合議のもと，議論の余地のある課題をclinical question（CQ）として取り上げ推奨文とともに解説文を併記した。
　CQに用いる表現は，明瞭で，あいまいでないように努めた。CQの解説においては，理解しやすく過不足のない長さであることを重視した。多数の臨床試験に言及する場合には，研究結果に関する具体的な数値等の記載は適宜簡略化した。推奨を決定する根拠となる研究デザインについては，メタアナリシス，ランダム化比較試験，観察研究など，可能な限り明記した。
　大腸癌研究会の多施設共同研究で得られた家族性大腸腺腫症およびリンチ症候群に関するデータを資料として掲載した。また，遺伝性腫瘍の理解に必要な家系図の書き方・読み方，ゲノムバリアントの記載法，および患者サポート情報を付録として掲載した。

4）CQのエビデンスレベルならびに推奨の記載

　CQに対する推奨文には，エビデンス分類と本ガイドライン作成委員のコンセンサスに基づいて作成した推奨度を可能な限り付した。

エビデンスのレベル

　CQに関する文献を網羅的に収集し，CQが含む重大なアウトカムに関して個々の論文が提示するエビデンスを研究デザインでグループ分けし，「大腸癌治療ガイドライン医師用2019年版」1）と同様に，GRADE（The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）システム2）にしたがって文献レベル・エビデンス総体を評価し，最終的にCQのエビデンスレベルを決定した。すなわちエビデンスレベルは，「A：効果の推定値に強く確信がある」，「B：効果の推定値に中程度の確信がある」，「C：効果の推定値に対する確信は限定的である」，「D：効果の推定値がほとんど確信できない」の4段階で記載した（表1）。

表1　CQのエビデンスのレベルの定義

エビデンスレベルA（高）：	効果の推定値に強く確信がある。
エビデンスレベルB（中）：	効果の推定値に中程度の確信がある。 真の効果は，効果の推定値におおよそ近いが，それが実質的に異なる可能性もある。
エビデンスレベルC（低）：	効果の推定値に対する確信は限定的である。 真の効果は，効果の推定値と実質的に異なるかもしれない。
エビデンスレベルD（非常に低）：	効果の推定値がほとんど確信できない。 真の効果は，効果の推定値と実質的におおよそ異なりそうである。

推奨の強さ

　上記の作業によって得られたアウトカムとエビデンスレベルをもとに推奨文案を作成し，ガイドライン作成委員によるコンセンサス会議において推奨文案を評価した。CQ本文においては決定した推奨を直截に表現し，多様な表現を排除した。推奨の強さは，推奨文案について，①エビデンスの確かさ，②患者の嗜好，③益と害，④コストの4項目に分けて評価し，GRADE Grid法2） に準じた投票により決定した。推奨の強さは，「行うことを強く推奨する」「行うことを弱く推奨する」「行わないことを弱く推奨する」「行わないことを強く推奨する」「推奨なし（推奨度がつけられない）」で記載した（表2）。
　なお，患者・家族の会の代表も会議の中で自由に意見を述べた上で，CQの投票にも参加した。

表2　CQの推奨の強さ

推奨度
1（強い推奨）	“実施する”ことを強く推奨する。
	“実施しない”ことを強く推奨する。
2（弱い推奨）	“実施する”ことを弱く推奨する。
	“実施しない”ことを弱く推奨する。

〔投票方法〕

1. 下記の5つの選択肢から1つを選び投票
   • ①「行うことを強く推奨する」
   • ②「行うことを弱く推奨する」
   • ③「行わないことを弱く推奨する」
   • ④「行わないことを強く推奨する」
   • ⑤「推奨なし（推奨度がつけられない）」
2. 1回目の投票で，①～⑤のいずれかに，全体の70％以上の投票が一致すれば，そのまま決定した。
   • この条件に該当しない場合，
   • ①＋②が50％を超え，③＋④が20％を超えていない場合，「行うことを弱く推奨する」
   • ③＋④が50％を超え，①＋②が20％を超えていない場合，「行わないことを弱く推奨する」，に決定した。
3. 1回目の投票では2の条件をいずれも満たさなかった場合には，「合意に至らなかった」として，投票結果を開示しつつ日本の医療状況を加味した再協議を行い，再投票を行った。
4. 2回目の投票でも合意に至らなかった場合には，「推奨なし」とした。
   患者・家族の会の代表も会議のなかで自由に意見を述べた上で，CQの投票にも参加した。

 5　文献検索法

　前版までの採択文献に加える最新の文献を収集するためCQごとに検索式を作成，PubMedと医学中央雑誌Web版を検索データベースとし，2015年9月から2019年2月までの英語および日本語の文献を系統的に検索した。前版までの文献と合わせて28,258件（家族性大腸腺腫症：日本語1,447件；英語8,537件，リンチ症候群：日本語1,271件；英語17,003件）の抄録付き文献リストから論文を選択し，用手検索の論文を追加した後，全文を批判的に吟味した。また，2019年3月以降に公表された重要な文献については，十分吟味した上で，採用した。

 6　改　訂

　本ガイドラインは，原則として4年を目途に，大腸癌研究会の大腸癌ガイドライン委員会および遺伝性大腸癌委員会を中心組織とし，日本遺伝性腫瘍学会の協力を得て改訂を行う。ただし，診療方針に重大な影響を及ぼす新知見が確認された場合には，改訂に先んじて速報を出すなどの対応を考慮する。

 7　公　開

　本ガイドラインが日本全国の診療現場で広く利用されるために，小冊子として出版し，大腸癌研究会などのホームページでも公開する。

 8　資　金

　本ガイドラインの作成に要した資金は大腸癌研究会の支援によるものであり，その他の組織や企業からの支援は一切受けていない。

 9　利益相反

　遺伝性大腸癌診療ガイドライン作成委員ならびに評価委員の自己申告により利益相反（conflict of interest：COI）の状況を確認した結果，申告された企業は下記の如くである。
　株式会社アイコン・ジャパン，秋田住友ベーク株式会社，アステラス製薬株式会社，アストラゼネカ株式会社，アッヴィ合同会社，アルフレッサファーマ株式会社，EAファーマ株式会社，インテュイティブサージカル合同会社，エーザイ株式会社，株式会社エム・アール・ピー，MSD株式会社，小野薬品工業株式会社，オリンパス株式会社，カイゲンファーマ株式会社，川澄化学工業株式会社，ギリアド・サイエンシズ株式会社，コヴィディエンジャパン株式会社，サノフィ，シスメックス株式会社，ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社，株式会社スリー・ディー・マトリックス，第一三共株式会社，大日本住友製薬株式会社，大鵬薬品工業株式会社，武田薬品工業株式会社，田辺三菱製薬株式会社，中外製薬株式会社，日本イーライリリー株式会社，バイエル薬品株式会社，パレクセル・インターナショナル株式会社，ファイザー株式会社，株式会社ファルコバイオシステムズ，富士フイルム株式会社，富士フイルムメディカル株式会社，ブリストル・マイヤーズ スクイブ株式会社，日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社，メルクバイオファーマ株式会社，株式会社ヤクルト本社
　CQ全てにおいて，議長（委員長）を除く全員が投票した。ただし，経済的COIについて申告を行い，COIのある委員は当該CQの投票を棄権した。CQに対する学術的COIを有する委員はいなかった。

 10　ガイドライン委員会

遺伝性大腸癌診療ガイドライン作成委員会

委員長
冨 田 尚 裕	市立豊中病院がん診療部〔外科〕
編集責任者
石 田 秀 行	埼玉医科大学総合医療センター消化管・一般外科〔外科〕
家族性大腸腺腫症責任者
山 口 達 郎	がん・感染症センター都立駒込病院外科・遺伝子診療科〔外科〕
リンチ症候群責任者
田中屋宏爾	国立病院機構岩国医療センター外科〔外科〕
委員（五十音順）
赤 木 　 究	埼玉県立がんセンター腫瘍診断・予防科〔遺伝子診断・遺伝カウンセリング〕
石 川 秀 樹	京都府立医科大学分子標的予防医学・医療法人いちょう会石川消化器内科〔内科〕
川 崎 優 子	兵庫県立大学看護学部〔看護〕
隈 元 謙 介	香川大学医学部消化器外科〔外科〕
下 平 秀 樹	東北医科薬科大学腫瘍内科〔内科〕
関 根 茂 樹	国立がん研究センター中央病院病理科〔病理〕
高 山 哲 治	徳島大学大学院医歯薬学研究部消化器内科学〔内科〕
田 中 敏 明	東京大学大学院医学系研究科臓器病態外科学腫瘍外科〔外科〕
田 村 和 朗	近畿大学理工学部生命科学科〔遺伝子診断・遺伝カウンセリング〕
田村智英子	FMC東京クリニック医療情報・遺伝カウンセリング部〔遺伝カウンセリング〕
千 野 晶 子	がん研有明病院下部消化管内科〔内視鏡〕
土 井 　 悟	ハーモニー・ライン代表〔患者・家族の会〕
中 島 　 健	がん研有明病院臨床遺伝医療部〔内視鏡〕
中 山 佳 子	信州大学医学部小児医学教室〔小児科〕
長谷川博俊	東京歯科大学市川総合病院　外科学講座〔外科〕
檜 井 孝 夫	広島大学病院遺伝子診療科〔外科〕
平 沢 　 晃	岡山大学大学院医歯薬学総合研究科病態制御科学専攻腫瘍制御学講座（臨床遺伝子医療学分野）〔婦人科〕
宮 倉 安 幸	自治医科大学医学部総合医学第2講座（一般・消化器外科）〔外科〕

大腸癌治療ガイドライン作成委員会

委員長
橋口陽二郎	帝京大学医学部外科学講座〔外科〕
薬物療法領域責任者
山 口 研 成	がん研有明病院消化器化学療法科〔内科〕
内視鏡領域責任者
斎 藤 　 豊	国立がん研究センター中央病院内視鏡科〔内視鏡〕
外科領域責任者
金 光 幸 秀	国立がん研究センター中央病院大腸外科〔外科〕
放射線領域責任者
唐 澤 克 之	東京都立駒込病院放射線治療科〔放射線〕
病理領域責任者
味 岡 洋 一	新潟大学大学院医歯学総合研究科分子・診断病理学分野，分子・病態病理学分野〔病理〕
委員（五十音順）
石 川 敏 昭	東京医科歯科大学大学院総合外科学分野〔内科〕
石黒めぐみ	東京医科歯科大学医学部附属病院消化器化学療法外科/臨床試験管理センター〔外科〕
石原聡一郎	東京大学大学院医学系研究科臓器病態外科学腫瘍外科〔外科〕
上 野 秀 樹	防衛医科大学校外科学講座〔外科〕
上 原 　 圭	名古屋大学大学院腫瘍外科学〔外科〕
岡 　 志 郎	広島大学病院消化器・代謝内科〔内視鏡〕
加 藤 健 志	国立病院機構大阪医療センター下部消化管外科〔内科〕
絹 笠 祐 介	東京医科歯科大学大学院消化管外科学分野〔外科〕
塩 澤 　 学	神奈川県立がんセンター消化器外科〔外科〕
篠 崎 英 司	がん研有明病院消化器化学療法科〔内科〕
谷 口 浩 也	国立がん研究センター東病院消化管内科〔内科〕
中 島 貴 子	京都大学医学部附属病院次世代医療・iPS細胞治療研究センター〔内科〕
長谷川　潔	東京大学大学院医学系研究科臓器病態外科学肝胆膵外科〔外科〕
堀 田 欣 一	静岡県立静岡がんセンター内視鏡科〔内視鏡〕
松 田 圭 二	帝京大学医学部外科学講座〔外科〕
村 田 幸 平	関西労災病院外科〔外科〕
室 伏 景 子	東京都立駒込病院放射線治療科〔放射線〕
森 田 智 視	京都大学大学院医学研究科医学統計生物情報学〔統計学〕
山﨑健太郎	静岡県立静岡がんセンター消化器内科〔内科〕
吉 田 雅 博	国際医療福祉大学市川病院消化器外科・一般外科〔ガイドライン作成方法論〕
アドバイザー
吉 野 孝 之	国立がん研究センター東病院消化管内科〔内科〕
協力者
小 林 宏 寿	帝京大学医学部附属溝口病院外科〔外科〕
小 澤 毅 士	帝京大学医学部外科学講座〔外科〕
山口直比古	聖隷佐倉市民病院図書室〔司書〕

ガイドライン評価委員会

委員長
板 橋 道 朗	東京女子医科大学消化器・一般外科〔外科〕
委員（五十音順）
植 竹 宏 之	東京医科歯科大学総合外科学分野/病院消化器化学療法外科〔外科/内科〕
坂巻顕太郎	横浜市立大学データサイエンス推進センター〔統計〕
佐 野 圭 二	帝京大学医学部外科学講座〔外科〕
島 田 安 博	高知医療センター腫瘍内科〔内科〕
田 中 信 治	広島大学大学院医系科学研究科内視鏡医学/病院内視鏡診療科〔内視鏡〕
山 口 茂 樹	埼玉医科大学国際医療センター包括的がんセンター下部消化管外科〔外科〕

協力学会

日本遺伝性腫瘍学会（理事長　冨田尚裕）