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1はじめに|2 ガイドラインを理解するための基礎知識|3 大腸癌治療ガイドラインの解説(本文)4 Q&A

患者さんのための大腸癌治療ガイドライン 2014年版

ガイドラインを理解するための基礎知識

 1 大腸とは

解剖学的位置

図1 大腸の位置

 大腸は1.5~2mほどの長さの臓器で,結腸直腸に分けられます。
 大腸は小腸に続いて,右下腹部から始まり,右上腹部→左上腹部→左下腹部へ至り,肛門へつながります。

各部位の名称

図2 大腸の区分

 結腸は盲腸上行結腸横行結腸下行結腸S状結腸に分けられます。
 直腸は直腸S状部上部直腸下部直腸に分けられます。
 なお,虫垂と肛門管は大腸とは区別して取り扱われます。虫垂と肛門管に発生した癌のなかには,大腸癌とは生物学的な性格が異なるために,大腸癌の治療方針が当てはまらないものがあります。

血液の流れ

図3 大腸の血管

 右側の大腸(盲腸,上行結腸,横行結腸)は上腸間膜動脈,左側の大腸(下行結腸,S状結腸,直腸S状部,直腸)は下腸間膜動脈から分かれた動脈から血液の供給を受けています。

リンパの流れ(リンパ系)

図4 大腸のリンパ流

 リンパ管の中にはリンパ液が流れています。
 リンパ液は,血管の外へ染み出した血液中の血漿という成分やたんぱく質が,全身にはりめぐらされた毛細リンパ管に再吸収されたものです。
 リンパ液は古くなった細胞や不要となった物質をリンパ管を通して運びます。
 リンパ液の中のリンパ球は,からだに侵入したウィルスや細菌などに対抗する働きがあります。
 大腸から出るリンパ管は,大腸の近くの動脈に沿って存在しており,中継地点としていくつものリンパ節を伴っています(Q4参照)。
 癌のある腸管の近くのリンパ節を腸管傍リンパ節,動脈に沿ったリンパ節を中間リンパ節,動脈の起始部にあるリンパ節を主リンパ節といいます。
 これらのリンパ節は,手術の際にリンパ節の郭清(「手術治療」,Q4参照)を行うための指標となります。

神経の走行(神経支配)

 大腸は,胃や小腸などと同様に,交感神経と副交感神経によりその働きが調整されています。
 下部直腸の周囲には交感・副交感神経のネットワーク(=骨盤内自律神経)が存在します。
 骨盤内自律神経は直腸以外にも膀胱,前立腺などの働きも調整しています。

  • 手術の際に神経を切除すると排尿障害や性機能障害を起こすことがあります(Q5参照)。
〈用語説明〉
交感神経:
外界からの刺激に対して反応する自律神経系のひとつ。副交感神経と相反する作用をもち血管や内臓などの働きを調節する
排尿障害:
排尿を自分の意志で調節できなくなること
性機能障害:
勃起や射精などが困難になること
大腸壁の構造

図5 大腸壁の解剖図

 大腸の壁は内側から順に,粘膜粘膜下層固有筋層漿膜下層漿膜の5つの層で構成されています。

大腸の働き

 大腸は,回腸から移送された液状の便から,水分,脂肪酸の一部,ナトリウムなどを吸収し,固形の便にして肛門に運びます。

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 2 大腸癌とは

 大腸に発生した腫瘍(細胞が異常に増えて塊になった状態のもの)で,周囲の組織に浸潤や転移を起こすものが大腸癌です。大腸癌は悪性腫瘍であり,浸潤や転移を起こす能力のない腺腫などの良性腫瘍とは区別されます。

大腸癌が発生するしくみ

 もともとは正常な大腸粘膜の細胞の遺伝子(DNAに存在し,タンパク質の構造や機能を決定するもの)に変異が生じることがあります。遺伝子の変異によって,発癌を促す遺伝子[癌遺伝子(例:K-ras遺伝子)]が現れたり,逆に発癌を抑えている遺伝子[癌抑制遺伝子(例:p53遺伝子)]が働かなくなったりすることで癌が発生します。このように,癌の発生や進展には多くの遺伝子が関与しています(多段階発癌)が,この中にはK-ras遺伝子など抗がん剤の効果と深く関連するものもあります。癌細胞は分裂を繰り返し,何十億から何百億に増えると目に見える大きさになります。
 大腸癌の発生には,良性のポリープである腺腫が癌に進展する経路と,発癌刺激を受けた正常粘膜から直接的に癌が発生する経路の2つの経路があると考えられています。

遺伝的素因

 大腸癌は親から子への遺伝によって発生することがあります。

リンチ症候群

  • 遺伝子の異常を修復する遺伝子(ミスマッチ修復遺伝子)の異常により発生します。50歳より若年で発症すること,右側大腸に多いこと,子宮体癌などの大腸以外の癌が発生することなどの特徴があります。
  • 家族にこのような傾向がある方は,若い時から大腸の精密検査が必要です。

家族性大腸腺腫症(FAP)

  • 大腸に数え切れないほどたくさんの腺腫ができる病気です。FAPの患者さんはAPC遺伝子に変異があります。大腸癌を発症する可能性が非常に高く,40歳代までに半数の患者さんに大腸癌が発生します。
  • 家族にFAPの患者さんがいる方は,若い時から大腸の精密検査が必要です。

大腸癌の肉眼的形態

図6 大腸癌の肉眼分類

 大腸癌は見た目の形(肉眼形態)により,0型~5型に分類されています。

 表在型(0型):粘膜または粘膜下層までにとどまる癌で,隆起型と表面型に分けられます。
 腫瘤型(1型):腫瘍全体が塊状となり,腸の内側に出っ張っているもの。
 潰瘍限局型(2型):腫瘍の中央が陥凹し,周りの盛り上がり(周堤)の境界がはっきりしているもの。
 潰瘍浸潤型(3型):2型よりも周堤がくずれて,正常な粘膜との境界がはっきりしない部分があるもの。
 びまん浸潤型(4型):癌が周囲に不規則に広がっているもの。スキルス型と呼ばれることもあります。
 分類不能(5 型)

  • 0型は,さらに以下のように細分類されています。
    • 隆起型(I)
      • 有茎型(Ip)
      • 亜有茎型(Isp)
      • 無茎型(Is)
    • 表面型(II)
      • 表面隆起型(IIa)
      • 表面平坦型(IIb)
      • 表面陥凹型(IIc)
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 3 大腸癌の患者数

 日本人の死因の第1位は悪性新生物(癌や肉腫)です。
 2011年に癌で死亡した人の数は約35万7千人にも上り,大腸癌の死亡数は女性では第1位,男性では肺癌,胃癌についで第3位となっています。大腸癌死亡数でみますと,1962年には男性2,726人,女性2,875人でしたが,2012年には男性25,529人,女性21,747人となり,半世紀でおよそ8倍になりました(図7)。この理由として,日本人の食生活の欧米化が一因と考えられています。
 また,2008年に新たに診断された癌患者さん(罹患数,全国推計値)は約75万人に上り,大腸癌の罹患数は女性では乳癌についで第2位の47,103人,男性では胃癌,肺癌についで第3位の65,669人となっています。大腸癌罹患率(大腸癌の新規発生率)を年齢別にみても,大腸癌は男女とも中高年に増加しています。さらに,男女とも罹患数は死亡数の約2倍であり,これは大腸癌の生存率が比較的高いことに関連しています。

図7 大腸癌死亡数の推移
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 4 大腸癌の広がり方

図8 大腸癌の広がり方

 大腸癌は大腸の粘膜に発生した後,大腸で増殖して大きくなるとともに,転移により全身に広がっていきます。
 転移とは,最初に癌が発生したところから離れた場所に飛び火して増殖することです。最初に癌が発生したところを原発巣,飛び火したところを転移巣といいます。
 大腸癌の広がり方には,浸潤リンパ行性転移血行性転移腹膜播種があります。

浸潤

 大腸癌は腸の一番内側の粘膜にできて,腸の壁を破壊しながらだんだん大きくなり,最後に腸の壁を突き破って周囲の臓器に広がっていきます。このような癌の広がり方を浸潤といいます。

リンパ行性転移

 リンパ管は,血管のようにからだ中に張り巡らされています。
 リンパ管は途中にリンパ節という節目があり,そこからさらに枝分かれしていきます。このように,リンパ管とリンパ節は,線路と駅の関係に似ています。
 リンパ管に侵入した癌細胞は,途中のリンパ節に流れ着いて増殖します。これをリンパ行性転移といいます。癌細胞は次のリンパ節に流れていき,次第に遠く離れたリンパ節にも転移していきます。
 リンパ節転移の仕方には,一定の規則性があり,リンパ液の流れに沿って,近くから遠くのリンパ節に広がっていきます。

血行性転移

 癌細胞が腸の細い静脈に侵入し,大腸から離れた臓器に流れついて,そこで増殖することを血行性転移といいます。
 大腸からの血流は,まず肝臓に集まることから,大腸癌で最も血行性転移の頻度が高いのが肝臓です。次に頻度が高いのは肺転移です。癌が進行すると,骨や脳などの全身の臓器に血行性転移を起こすこともあります。

腹膜播種

 “播種”という文字が表すように,種が播かれるように癌が転移することです。
 増大した癌は腸の壁を突き破って,腸管を覆う腹膜に顔を出します。
 そこから腹腔内に散らばった癌細胞は,芽を出すように大きくなります。
 進行すると,腹膜播種がお腹の中全体に広がり,腹水,発熱,嘔吐などの症状がみられる癌性腹膜炎となります。

ステージ分類(病期分類)

図9 ステージ分類

 癌の広がり具合(進行度)をステージ(病期)で表します。
 ステージは,癌が大腸の壁に入り込んだ深さ(深達度),どのリンパ節までいくつの転移があるか(リンパ節転移の程度),肝臓や肺など大腸以外の臓器や腹膜への転移(遠隔転移)の有無によって決まります(表1)。

表1 ステージ分類

 ステージ0が最も進行度が低く,ステージIVが最も進行度が高い状態です。
 治療方針を立てる上で,治療前にステージを正確に予測することが重要です。
 ステージ分類には,治療前にCTなどの画像診断で予測する臨床分類ステージと,切除された大腸などの組織を顕微鏡で調べた結果をあわせて判断する病理分類ステージがあります。手術前に補助療法が施行された場合などには,治療前後でステージがかわることもあります。一般に,病理分類ステージが最終的なステージとして,術後補助療法導入の指標などに用いられます(Q2参照)。

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 5 大腸癌による症状

 早期大腸癌では,ほとんど症状はありません。
 進行すると,下血,血便,便秘・下痢,便が細くなる,貧血,腫瘤(しこり),腹痛,腸閉塞などの症状が現れます(図10)。

図10 症状

 これらの症状は癌の部位によって差があります。
 右側の大腸癌は大きくなるまで症状が出にくく,腫瘤(しこり)として見つかることが多く,慢性的な出血による貧血も見られます。一方,左側の大腸癌は出血(下血,粘血便),便秘・下痢,便が細くなるなどの症状をきっかけに診断されることが多いのが特徴です。

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 6 大腸癌の検査法

1 検診法

 症状がない人から大腸癌の可能性のある人をひろい上げる方法。

便潜血反応
 便の中に混じった血液を検出する検査法です。陽性であれば,大腸内視鏡検査や注腸造影検査を行い,病気の有無を調べます。

2 診断法

直腸指診
 肛門から直腸内に指を挿入し,直腸内の腫瘍(良性ポリープや癌)を検索します。
 直腸指診で直腸癌が見つかることも少なくありません。

注腸造影検査

図11 注腸造影検査

 肛門からX線に写る液体(バリウムなど)を空気とともに流し込んで大腸の壁に付着させて,大腸の形の変化から病変を診断する方法です。あらかじめ下剤を使って大腸を空にします。
 癌の位置や大きさを評価したり,周囲の臓器との位置関係を把握します。

大腸内視鏡検査

図12 大腸内視鏡検査

 内視鏡を肛門から挿入し,全大腸を内側から観察します。あらかじめ下剤を使って大腸を空にします。
 良性ポリープ(腺腫)や癌を直接観察することができます。
 顕微鏡で詳細な診断をするために,癌や癌の疑いがある病変から細胞を採取することができます。
 検査の延長で良性ポリープ(腺腫)や早期癌を切除することもできます。

3 治療方針を決めるために必要な検査

胸部腹部CT:computed tomography

図13 CT

 大腸癌と周囲の臓器との位置関係,リンパ節転移や腹膜播種の有無を調べます。また,大腸癌は血行性転移が起こりやすいので,肺転移・肝転移の有無を調べます。

腹部超音波検査

図14 腹部超音波検査

 大腸癌と周囲の臓器との位置関係,肝転移やリンパ節転移,腹膜播種の有無を調べます。

MRI:magnetic resonance imaging

図15 MRI

 大腸癌と周囲の臓器との位置関係,肝転移やリンパ節転移の有無を調べます。
 特に直腸癌の周囲への広がりや肝転移を詳細に調べることに適しています。

〈その他の検査〉
  • CTコロノグラフィ
    CTのデジタル画像データを使った大腸の3次元画像表示(仮想内視鏡表示や仮想注腸表示)にて病変を発見します。
  • カプセル内視鏡
    長さ約3cm,直径約1cmのカプセル型の内視鏡を飲み込んで,内蔵されている小型カメラで撮影が行われて病変を発見します。カプセルは数時間後に便として出てきます。
  • PET(positron emission tomography:陽電子断層撮影)
    癌細胞は正常の細胞よりもブドウ糖をたくさん取り込む性質があります。そこで,ブドウ糖に似た化学物質に微量の放射線物質をつなげた薬を注射後,1~2時間経過した時点での薬の集まり具合から,癌細胞を検出する方法です。
    しかし腫瘍の全てに薬が集まるわけではなく,特に嚢胞病変や小さな病変などは描出(撮影した画像にうつし出されること)が難しく,この検査のみでの腫瘍の存在診断,鑑別診断,病期診断は困難です。
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 7 大腸癌の治療法

1 内視鏡治療

 大腸内視鏡は本来,大腸の中を観察して病気を発見するための道具です。
 内視鏡を使って大腸の良性ポリープや癌を切除する治療を内視鏡治療といいます。
 内視鏡で癌を切除する代表的な方法には,ポリペクトミー内視鏡的粘膜切除術(EMR:endoscopic mucosal resection)および内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD:endoscopic submucosal dissection)があります。腫瘍(良性ポリープや癌)の形と大きさに応じて使い分けます。

ポリペクトミー

図16 ポリペクトミー

 きのこ型の茎をもったポリープに対して用いる方法です。
 ポリープの茎にスネアという金属製の輪をかけて,高周波電流を流して茎を焼き切ります。

内視鏡的粘膜切除術(EMR)

図17 内視鏡的粘膜切除術(EMR)

 茎をもたない平たい腫瘍に対して用います。
 粘膜下層に生理食塩水などを注射して腫瘍を固有筋層から持ち上げてから,ポリペクトミーと同じようにスネアを使って腫瘍を切り取ります。

内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)

図18 内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)

 EMRでは一括切除が困難な大きな早期癌に対して用います。現在,2~5cmの早期癌がESDの保険適用になっています。
 粘膜下層に特殊な液を注射して腫瘍を固有筋層から持ち上げてから,電気メスを使って粘膜下層を剥離していき腫瘍を切り取ります。

内視鏡治療の適応

 リンパ節転移の可能性がほとんどない粘膜内癌(Tis癌)と粘膜下層浸潤癌(T1癌)のうち浸潤程度が軽いものが内視鏡治療の適応で,大きさは問いません。
 ただし,大きさが2cm以上の病変では,内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)を行う場合もあります。
 切除した癌の病理検査の結果によっては,手術による切除が必要となる場合があります。

内視鏡治療の合併症

 内視鏡治療の大きな合併症として,出血と穿孔(大腸に穴が開く)があります。

  • 合併症の発生頻度はポリペクトミーとEMRを合わせて0.79%,ESDが3.77%と報告されています(日本消化器内視鏡学会による2003~2007年までの集計)。
  • 出血に対しては,出血部を電気的に焼いたり,クリップで挟んだりして止血します。
  • 穿孔に対しては,手術による処置が必要なこともあります。
2 手術治療

 手術治療では,とり残しのないように,癌が広がっている可能性のある腸管とリンパ節を切除します。
 リンパ節を切除する範囲は,癌の部位と手術前に予測した癌の進行度を考慮して決定します。
 癌の浸潤が周囲臓器にまでおよんでいる場合は可能であればその臓器も一緒に切除します。
 腸管を切除した後,残った腸管をつなぎあわせます(つなぎあわせることを「吻合」といいます)。
 直腸癌が肛門近くにあって腸管を吻合できない場合は人工肛門が必要です。

リンパ節郭清(D1,D2,D3 郭清)

図19 リンパ節郭清(D1,D2,D3郭清)

 癌は近くのリンパ節から順に遠くへ転移していきます。リンパ節郭清は以下の3種類に区分されます。

 D1郭清

  • 腸管の近くにあるリンパ節(腸管傍リンパ節)を切除します。

 D2郭清

  • 癌のある腸管に流入する血管(栄養血管)に沿ったリンパ節(中間リンパ節)も切除します。

 D3郭清

  • 栄養血管の根元にあるリンパ節(主リンパ節)も切除します。

結腸癌の手術
図20 結腸切除術(D3郭清)

 癌から10cmほど離れた部位で腸管を切ります。
 腸管を切除した後,腸管を吻合します。
 手術名には以下のようなものがあります。

  • 回盲部切除術,結腸右半切除術,横行結腸切除術,結腸左半切除術,S状結腸切除術。

直腸癌の手術
  直腸局所切除術

図21 直腸局所切除術

  • 早期癌の場合,癌だけを切除し,リンパ節郭清は行わない場合があります。
  • 肛門に近い直腸癌に対して,肛門からアプローチして癌を切除する方法(経肛門的切除)と,うつ伏せの状態でお尻側にメスを入れ,仙骨の横からアプローチして癌を切除する方法(経仙骨的切除および経括約筋的切除)があります。

高位前方切除術・低位前方切除術
図22 低位前方切除術

  • 腹膜反転部(図2参照)より上で腸吻合するのが高位前方切除術で,下で吻合するのが低位前方切除術です。
  • お腹から直腸にアプローチして直腸を切除する方法です。
  • 肛門側は癌から2~3cm離れた部位で直腸を切ります。
  • 直腸を切除した後,結腸と直腸を吻合します。
  • 通常,器械を使って吻合します。

直腸切断術
図23 直腸切断術と人工肛門造設術

  • 癌が肛門近くにある場合,肛門を含めて癌を切除する必要があり,その場合は人工肛門になります(Q9参照)。
  • 人工肛門の管理は非常に進歩しています。
  • 看護師による人工肛門の管理・教育や,患者会(オストメイト)など,ケアシステムに対するさまざまな取り組みが行われています。
     直腸の近くには膀胱の機能や性機能の働きを調整する神経があり,これらの神経を残す手術が行われます(自律神経温存術)。
  • 癌を根治させるために,やむなくこれらの神経が切除された場合,尿が出にくくなったり,性機能の障害が起こったりすることがあります(「手術治療の後遺症」およびQ5参照)。
    癌が,膀胱や子宮,膣,前立腺に浸潤している場合,可能であればそれらの臓器を一緒に切除します(合併切除)。

特殊な肛門温存手術 ISR(括約筋間直腸切除術)
図24 括約筋間直腸切除術(ISR)

 肛門の筋肉の一部を切除して根治性を保ちつつ,肛門を温存する手術です。直腸癌とともに内肛門括約筋を切除して肛門を温存します。この手術の問題点は,再発が増えないか,排便障害により日常生活が脅かされないか,という点です。大腸癌研究会ではデータを集積,解析して,ともに現時点で大きな問題はないことがわかってきましたが,失禁の増加など排便の様子は手術前と大きく変わります。この手術には高度な技術が必要であり,主治医の先生とよく相談して手術の方法を決定する必要があります。

腹腔鏡下手術
図25 腹腔鏡下手術

 炭酸ガスで腹部をふくらませ(気腹操作),おなかの中を見る内視鏡(腹腔鏡)で観察しながら,数カ所の小さな創から器具(鉗子)を入れて手術を行う方法です。1990年頃からこの方法で大腸の手術が行われはじめ,創が小さく体の負担が少ないために急速に普及してきました。開腹手術とは異なった技術が必要なので,主治医との相談が必要です。現在まで,結腸癌については多くの臨床試験で腹腔鏡下手術の安全性が検証されましたが,直腸癌については海外で試験中の状況です。

通常の開腹手術とは異なる点

  • 創が小さいために手術後の痛みが少なく回復が早いので,早期の退院,早期の社会復帰が可能です。
  • 一般に出血量は少なくなりますが,手術時間が長くなります。
  • 開腹手術とは異なる技術であるため,医師はトレーニングが必要です。
  • 手術費用は開腹手術より若干高くなります。

 腹腔鏡下手術で行えるかどうかは,癌の進行状況や体格,以前に行った手術や治療中の病気などで異なるので,主治医と十分相談の上で決定する必要があります。

手術治療の合併症(Q7参照)

縫合不全

  • 腸管のつなぎめ(吻合部)から便が漏れだすことを縫合不全といいます。周囲に感染や炎症が広がり,場合によっては重篤な状況に陥ります。
  • 炎症が軽度であれば食事制限や点滴治療で治ることもありますが,吻合部の上流の腸管をお腹の外に出した便の出口,すなわち人工肛門を作成し破綻した吻合部の治癒を図ります。このタイプの人工肛門は縫合不全が治れば,閉鎖することが可能です。

腸閉塞

  • 手術後,腸の動きが回復するとガスや便が出ます。しかし腸の動きが悪かったり腸のどこかが狭くなると,お腹の張りや嘔吐を伴うようになり,これを腸閉塞といいます。
  • 食事を中止し点滴を行い,腸を安静にすること,また鼻からのチューブで胃液や腸液を排出することで多くが改善します。
  • こうした保存的治療で改善しない場合は,手術治療を行います。

創感染

  • 手術の創に細菌が付着することにより創が化膿し,腫れ,痛み,発熱などが起こります。
  • 創の抜糸や切開により,膿を排出します。

手術治療の後遺症

排尿障害

  • 直腸癌手術時の自律神経の損傷による障害です。癌の進行によってはやむを得ず自律神経を切除することもあります。
  • 残尿増加や尿閉(尿が出せなくなること)が主な症状で,必要に応じて自己導尿(患者さん自身で細い管を尿道から膀胱に挿入して尿を出すこと)を行います。時間とともに改善することもしばしばあり,また薬により改善する場合もあります。

性機能障害(特に男性)

  • 排尿障害同様,直腸癌手術時の自律神経の損傷による障害です。特に男性の射精障害や勃起障害が多くみられ,排尿障害よりも頻度が高くなります。
  • 現状ではあまり有効な治療はありません。

排便障害

  • 直腸癌で肛門を温存した手術を行った方でも,排便の様子はかなり変わってしまいます。排便回数の増加がもっともよく見られ,一度排便に行くと3回ほど続く場合や,毎食後に便意をもよおす場合があります。
  • さらに,肛門の近くで吻合した場合には,便汁や粘液のシミだし,失禁が起こることもあります。

人工肛門

  • 一時的なものと永久のものがあります。癌とともに肛門を取り除いた場合は,永久の人工肛門となります。
  • 便の処理や装具の交換など,ケアに慣れる必要がありますが,生活の制限は特にありません。
3 化学療法(抗がん剤療法)

 癌に作用する薬を抗がん剤といい,癌細胞を死滅させたり,癌が大きくなるのを抑える作用をもっています。
 大腸癌の化学療法には,抗がん剤を注射する方法や内服する方法があります。

化学療法の目的
 大腸癌に化学療法を行う目的は2つあります。
 1つは手術後の再発を予防することで,補助化学療法といいます(Q13参照)。
 もう1つは手術では癌が取りきれない場合に大きくなるのを抑えることです。

  • なお,大腸癌の治療は手術による切除が最も有効ですから,化学療法を手術の代わりとすることはできません。

化学療法の副作用
 抗がん剤は癌細胞だけでなく,正常の細胞にも少なからず障害を与えます。
 このため,抗がん剤による副作用が出てきます。
 副作用は,患者さん自身が身体で感じるものと血液検査や診察でしかわからないものとがあります。
 副作用の種類や程度は,抗がん剤の種類により異なり,個人差もあります。
 副作用を予防する薬も開発されており,特に嘔気・嘔吐はコントロールができるようになっています。
 化学療法を受ける場合は,どのような副作用(種類や時期,期間など)が出るのか,担当医からよく説明を受けてください。
 治療中の患者さんの状態は治療を継続していく上で大変重要です。担当医に気になる点を遠慮せずに話してください。
表2 化学療法による副作用

化学療法の効果判定
 「抗がん剤が効いた」とは,癌の大きさがある程度小さくなったことです。治ったことではありません。
 効いたか効かないかは,X線検査やCT,MRIなどの検査で癌の大きさを測って判断します。

4 放射線治療

 放射線とは,目に見えない小さな粒子が非常に大きなエネルギーを持って飛び出す状態,あるいはX線などの電磁波が広がる状態のことをいいます。
 放射線治療は,癌細胞のDNAを傷つけて細胞分裂を止める作用により腫瘍を縮小させる治療で,体の外から放射線を照射する外照射と,放射線を出す小さな線源を病巣付近に入れて体の中から照射する内部照射があります。また,従来のX線や電子線を用いた治療に加えて,保険診療の適応外ですが陽子線や重粒子線を用いた治療も行われるようになってきています。
 放射線治療は,手術治療と同様に,局所治療(治療を行った部分だけに直接的に効果を示す治療)に位置付けられます。
 全脳や骨盤内に広く照射する方法(全脳照射骨盤内照射)以外に,最近ではCTなどの画像をもとに小さい範囲に大量の放射線を照射する定位放射線照射が行われるようになってきました。

5 緩和医療

緩和医療とは
 生命をおびやかす病気に伴うからだのつらさ,気持ちのつらさ,生きている意味や価値についての疑問,治療を受ける場所や医療費のことなど,患者さんやその家族が直面するさまざまな問題に対し援助する医療のことをいいます。
 緩和ケアともいわれます。
 従来,緩和医療は「看取りの医療」ととられがちでしたが,2002年,世界保健機関(WHO)は緩和医療を「生命をおびやかす疾患に伴う問題に直面する患者さんとその家族に対し,痛みや身体的,心理社会的,スピリチュアル(霊的)な問題を早期から正確に評価し解決することにより,苦痛の予防と軽減を図り,クオリティ・オブ・ライフQOL:quality of life,生活の質)を向上させていく手段である」と新たに定義しました。

〈用語説明〉
QOL:
人々の生活を物質的な面から量的にのみとらえるのではなく,精神的な豊かさや満足度も含めて,質的にとらえる考え方。医療や福祉の分野で重視されている。生活の質。

 緩和医療の目的は,がんによって起こるさまざまな苦痛を緩和することにあります。苦痛とは「痛み」に代表される身体的苦痛にとどまらず,社会的苦痛,精神的苦痛,霊的苦痛などが含まれ,これらをまとめて全人的苦痛(トータルペイン)といいます。

図26 がんにともなう苦痛

 全人的苦痛を緩和するためには終末期だけでなく,それ以前の早い時期の患者さんに対してもがんの治療が始まると同時に行うこと,患者さんと死別した後も家族の苦悩に対する配慮が大切であるとされています。

図27 がん治療と緩和医療の考え方(Oxford Handbook of Palliative Care 2005)

 2006年「がん対策基本法」が成立し,癌緩和医療の普及が国策として取り入れられるようになりました。2007年6月には,がん対策基本法に基づく「がん対策推進基本計画」が閣議決定されました。その主な目標は,国民が安心して,質の高い癌緩和医療を受けられることです。
 緩和医療は,さまざまな職種の専門スタッフが,患者さんの視点を配慮し,患者さん一人一人にあった医療を進める「チーム医療」です。
 さらに患者さんの療養を継続して支援するためには,在宅・介護・病院などの役割分担と地域連携が必要であり,実施可能な地域がん緩和医療連携モデルの構築を目指した研究も進んでいます。
 日本の緩和医療はこれまで施設ホスピスを中心に普及するように計画し,進められてきました。しかし,必要とされる施設数が少なく,質の高い緩和医療の普及にはさまざまな面で限界がみられていました。そのため,在宅ホスピスケアとしての地域ネットワークの構築が大きく期待されています。

〈用語説明〉
ケア:
世話をすること。介護や看護。
ホスピス:
末期癌患者さんなど死期の近い病人に対し,緩和医療を専門に行う施設。中世ヨーロッパで巡礼者,病人,孤児などを癒す宿泊所として修道院が提供した施設で,ホスピタル(病院)と同じ語源をもつ。
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